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Estando realizando mi trabajo y noto un fuerte pinchazo en el hombro. Me voy al al hospital de Fremap de Sevilla (mutua de mi empresa) y el médico de urgencias se basa en una supuesta calcificación en los tendones del hombro izquierdo (que ya me diagnosticaron ellos mismos en 2016) y que, por tanto, no es de origen laboral, derivándome al médico de cabecera del servicio andaluz de salud, en mi caso. Pido cita con traumatólogo del cuadro médico de Asisa que tengo por mi empresa, concretamente traumatólogo del Hospital Infanta Luisa de Sevilla, quien me realiza pruebas y llega a la conclu

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Hola, la cuestión que nos planteas ha de ser resuelta a través de tu solicitud de apertura ante el INSS, de lo que se conoce por un EXPEDIENTE DE DETERMINACIÓN DE CONTINGENCIA. Dicho expediente, tiene por finalidad, determinar a través del estudio de pruebas médicas y documentos de cuál es la causa de la patología médica que padeces, en el sentido de determinar si su origen es de carácter profesional, es decir accidente de trabajo o enfermedad profesional, o de si por el contrario es de etiología u origen común, es decir no profesional.

La norma que regula este expediente es la  Disposición final tercera del RD 625/2014 que modifica el Real Decreto 1430/2009, de 11 de septiembre, por el que se desarrolla reglamentariamente la Ley 40/2007, de 4 de diciembre, de medidas en materia de Seguridad Social, en relación con la prestación de incapacidad temporal.

El procedimiento para la determinación de la contingencia causante de los procesos de incapacidad temporal se podrá iniciar a partir de la fecha de emisión del parte de baja médica, a instancia  del trabajador. Lo cual significa que tú estas legitimado para solicitarlo.

Para ello tendrás que comparecer ante las oficinas del Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) y presentar un modelo solicitud que en las citadas Oficinas han de entregarte. Junto con el mismo deberás acompañar toda la documentación médica, (pruebas médicas, analíticas, resonancias y cualquier informe médico) o de cualquier otro tipo, a efectos de probar la naturaleza común o profesional de tus dolencias o patologías.

A partir de este acto de presentación, el INSS comunicará la iniciación del procedimiento al servicio público de salud competente a la mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social o a la empresa colaboradora, según corresponda, cuando el procedimiento se hubiese iniciado a instancia de trabajador y no de la propia mutua, que también está legitimada para iniciarlo. Acto seguido se abre un plazo  improrrogable de cuatro días hábiles para qué  aporten los antecedentes relacionados con el caso de que dispongan e informen sobre la contingencia de la que consideran que deriva el proceso patológico y los motivos del mismo.

El equipo de valoración de incapacidades emitirá un informe preceptivo, que elevará al Director provincial del INSS, en el que se pronunciará sobre la contingencia que ha originado el proceso de dicha incapacidad.

Por otro lado, el INSS dictará resolución en el plazo máximo de quince días hábiles, a contar desde la aportación de la documentación por las partes interesadas o del agotamiento de los plazos fijados para ello.

Hay que tener en cuenta que, en el caso que haya sido la mutua patronal, la que solicite la apertura del expediente administrativo de determinación de contingencias, se dará traslado de dicha solicitud y apertura al trabajador afectado, el cual podrá manifestar su opinión y aportar pruebas en el expediente a efectos de determinar la naturaleza común o profesional de la patología que padece. Por su parte, la mutua, previo reconocimiento médico preceptivo y la realización, en su caso, de las pruebas que correspondan, entregará al trabajador un informe médico en el que describa la patología y señale su diagnóstico, el tratamiento dispensado y los motivos que justifican la determinación de la contingencia causante como común, al que acompañará los informes relativos a las pruebas que, en su caso, se hubieran realizado.

En este sentido, también, el INSS podrá solicitar los informes y llevar a cabo cuantas  actuaciones considere necesarias para la determinación, conocimiento y comprobación de los datos en virtud de los cuales debe dictar resolución, en uno  u otro sentido.

¿Qué ocurre mientras se dicta resolución por el INSS?

Si el parte de baja por Incapacidad Temporal fue dictado por el Servicio Público de Salud (lo fue por contingencias comunes, como parece ser tu caso),  el trabajador continuará percibiendo la prestación por incapacidad temporal hasta que exista Resolución del INSS, que lo será en el sentido de confirmar la naturaleza y contingencia común de la baja médica o modificando la misma y considerando que la contingencia es profesional.

Esto último implicaría que la mutua ha de abonar al trabajador su prestación por incapacidad temporal conforme a la regulación profesional de la contingencia, es decir, el primer día de la baja el 100% del salario y 75% de la base reguladora por contingencias profesionales, del mes anterior a la baja a  partir del primer día de la baja, hasta el alta médica, abonando así las diferencias que existan respecto del cobro de la prestación por contingencias comunes a favor del trabajador.

También implicará respecto de la mutua patronal que ésta ha de reintegrar al INSS todo lo pagado al trabajador, compensando entre ellas las cuantías que correspondan. Además, implicaría que toda la asistencia y prestaciones médicas dados por el Servicio público de Salud al trabajador han de ser restituidas por la mutua a dicho instituto público.

Puede ocurrir que sea a la inversa, es decir, la baja médica determinó la contingencia profesional de la misma, y tras el expediente de determinación de contingencias se establece que la contingencia no es común sino profesional, en cuyo caso los efectos de dicha declaración tendrán el efecto contrario a lo manifestado anteriormente.

Al ser este una materia con cierta complejidad, te aconsejamos acudas a los Servicios Jurídicos de UGT, que puedan corresponderte por federación y/o territorio.

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