Valerio Perna, cirujano torácico: “La exposición a carcinógenos suele ser menor en usuarios de vapeadores”

Hace unos días médicos del Hospital Clínic de Barcelona denunciaban el caso de una joven universitaria que sufrió una hemorragia pulmonar tras consumir un vapeador de alta capacidad, un dispositivo prohibido expresamente por la normativa española, que exige que los cigarrillos electrónicos, ya sean de un solo uso o recargables, no superen los dos mililitros de líquido, lo que equivaldría como máximo a 1.000 caladas. El que utilizó la paciente tenía 30.000.

Es el primer caso de EVALI (siglas en inglés de una enfermedad respiratoria grave y potencialmente mortal provocada por el uso de cigarrillos electrónicos o vapers) detectado en España. Emilio Salgado, de la Unidad de Toxicología del Servicio de Urgencias del Clínic, donde atendieron a la paciente, reclama la creación de un registro europeo para poder dimensionar el problema, similar al que se creó en EEUU en 2019 a raíz de un alarmante brote de esta afección respiratoria. 

Brote de EVALI en EEUU

Entre 2019 y principios de 2020 se registraron 2.807 hospitalizaciones y 68 fallecimientos. La investigación de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) concluyó que la mayoría de los afectados había consumido cartuchos para vapeo que contenían THC (tetrahidrocannabinol, el principal compuesto psicoactivo del cannabis), adquiridos en muchos casos a través de canales informales o del mercado ilegal. Numerosos análisis detectaron además la presencia de acetato de vitamina E, utilizado como diluyente en estos productos adulterados y señalado por el organismo como el principal factor asociado al brote.

Tras identificarse este patrón y retirarse progresivamente estos cartuchos ilícitos del mercado, los nuevos casos descendieron de forma drástica hasta que el CDC dio por finalizada la vigilancia específica de EVALI en febrero de 2020, según los informes epidemiológicos publicados por el organismo estadounidense.

Un caso clínico demuestra que una lesión puede ocurrir, pero no permite cuantificar el riesgo para todos los usuarios ni equiparar automáticamente todos los productos de vapeo

Ante la alarma provocada por el caso de Barcelona, hemos consultado con el doctor Valerio Perna, cirujano torácico con una trayectoria de casi 25 años en la sanidad pública y privada, incluyendo el Servicio Navarro de Salud, las Islas Baleares y la Clínica Universidad de Navarra. "Desde el punto de vista científico, un caso clínico demuestra que una lesión puede ocurrir, pero no permite cuantificar el riesgo para todos los usuarios ni equiparar automáticamente todos los productos de vapeo", asegura este experto, que recuerda que el gran brote de EEUU se relacionó con productos ilícitos o adulterados.

¿Son los cigarrillos electrónicos igual de tóxicos que el tabaco convencional?

El especialista considera que la evidencia científica disponible no permite concluir que los cigarrillos electrónicos regulados sean tan tóxicos como el tabaco convencional. "Hoy en día no existe consenso científico que permita afirmar que los cigarrillos electrónicos regulados son igual de tóxicos que fumar cigarrillos convencionales", afirma. Al mismo tiempo, recuerda que tampoco existe evidencia para considerarlos inocuos.

El humo del tabaco contiene miles de sustancias químicas y decenas de carcinógenos conocidos

Perna subraya que el principal daño asociado al tabaquismo procede de la combustión, que es la principal responsable de gran parte del daño cardiovascular, respiratorio y oncológico. "El humo del tabaco contiene miles de sustancias químicas y decenas de carcinógenos conocidos", argumenta, mientras que los vapeadores, aunque exponen al usuario a nicotina y otras sustancias tóxicas, "en conjunto, estos componentes no superan el 5% del daño asociado al tabaquismo convencional".

Los biomarcadores de exposición a carcinógenos y tóxicos suelen ser significativamente menores en usuarios exclusivos de vapeadores

Por tanto, añade, "las dos afirmaciones extremas (“son igual de peligrosos” o “son prácticamente inocuos”) están mal respaldadas por la evidencia disponible". Lo que sí se sabe con bastante seguridad es que "los biomarcadores de exposición a carcinógenos y tóxicos suelen ser significativamente menores en usuarios exclusivos de vapeadores que en fumadores exclusivos".

El tabaco mata, ¿los vapers y alternativas sin humo también?

"El tabaco sí mata de forma masiva y está entre las principales causas evitables de mortalidad", responde con contundencia y asocia esta evidencia al cáncer de pulmón, EPOC, enfermedad cardiovascular, ictus y múltiples tipos de cáncer. Cada año, recuerda, se producen en nuestro país miles de muertes asociadas directamente al tabaquismo.

Sin embargo, con los vapeadores la situación es diferente al no disponer de seguimiento de 30-40 años. "Se han descrito lesiones pulmonares agudas, incluida EVALI, pero la evidencia actual demuestra que esta complicación no es representativa de los vapeadores regulados de nicotina en mercados europeos (fuertemente asociada a cartuchos de THC adulterados con acetato de vitamina E: este componente es lipofílico y se relaciona con daño alveolar severo)", argumenta. Aunque se han descrito casos de inflamación respiratoria y cardiovascular la mortalidad no comparable a la del cigarrillo convencional. "Por tanto, hoy no puede afirmarse que los vapeadores produzcan un nivel de mortalidad similar al tabaco fumado", destaca.

Desde la perspectiva de la cirugía torácica, recuerda que el tabaquismo continúa siendo el "gran problema" de salud al que se enfrentan estos especialistas. Los cirujanos torácicos atienden de forma habitual pacientes con cáncer de pulmón, enfisema avanzado, bullas gigantes, neumotórax y otras complicaciones relacionadas con décadas de exposición al humo del tabaco.

En cuanto a su experiencia clínica con los vapeadores, afirma: "En mi experiencia clínica no he atendido a pacientes con daño pulmonar secundario al uso de estos dispositivos, debido a que seguramente el volumen de enfermedad grave atribuible al vapeo está muy lejos del observado con el tabaco convencional".

¿Qué opciones tiene un fumador que quiere dejarlo?

"Si un fumador no consigue dejar la nicotina, la pregunta práctica es: ¿qué alternativa reduce más el daño y tiene más probabilidades de alejarle del cigarrillo?", matiza. El Dr. Perna señala que la evidencia científica disponible respalda distintas estrategias para abandonar el tabaco, entre ellas:

• Vareniclina: uno de los tratamientos farmacológicos más eficaces para abandonar el tabaco.
• Terapia sustitutiva con nicotina (TSN) (parches + chicles/comprimidos): eficacia demostrada y excelente perfil de seguridad.
• Bupropión: eficaz, aunque generalmente algo menos que vareniclina.
• Vapeadores con nicotina: cada vez más evidencia de eficacia para dejar de fumar; en algunos análisis superan a la TSN.
• Snus (tabaco oral sueco): asociado a muy bajas tasas de tabaquismo en Suecia y menor riesgo que fumar, pero sigue siendo un producto de tabaco.
• Bolsitas de nicotina: probablemente mucho menos dañinas que fumar, pero con evidencia limitada como herramienta de cesación.
• Tabaco calentado: reduce la exposición a tóxicos frente al cigarrillo tradicional, y su utilidad radica en un uso exclusivo y no dual con los cigarrillos de combustión.

Falta de consenso internacional

Perna subraya que tampoco existe un consenso internacional absoluto sobre cómo abordar los vapeadores y otras alternativas sin combustión. Mientras algunos países han optado por políticas muy restrictivas, otros organismos reguladores han incorporado explícitamente el principio de reducción de daños para fumadores adultos que no consiguen abandonar la nicotina.

Según explica, Reino Unido mantiene una de las posiciones más favorables a este enfoque. Los organismos sanitarios británicos consideran que los vapeadores son sustancialmente menos dañinos que el cigarrillo convencional y han llegado a integrarlos en determinados programas de salud pública orientados al abandono del tabaco.

En Estados Unidos, añade, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) ha desarrollado un marco basado en la reducción del daño asociado al consumo de tabaco bajo un estricto control regulatorio. Dentro de este enfoque evalúa productos como los vapeadores, las bolsas de nicotina, el snus sueco o el tabaco calentado, teniendo en cuenta tanto su potencial para reducir la exposición a sustancias tóxicas como los riesgos derivados de su uso por parte de menores o personas no fumadoras.

El especialista destaca también el caso de Suecia, donde el uso del snus —un producto oral de tabaco autorizado en ese país— se ha asociado a menores tasas de tabaquismo y de enfermedades relacionadas con el consumo de cigarrillos combustibles.

No obstante, insiste en que estas políticas no equivalen a considerar inocuos estos productos. "No existe evidencia sólida de que vapeadores, snus, bolsitas de nicotina o tabaco calentado sean tan peligrosos como fumar cigarrillos convencionales". Pero también advierte de que "No existe evidencia sólida de que sean inocuos".

A su juicio, la cuestión central es cómo trasladar estos datos a las políticas de salud pública. "El principal debate de salud pública consiste en determinar si los beneficios derivados de sustituir el cigarrillo por productos de menor riesgo superan los posibles efectos adversos de mantener la dependencia a la nicotina o de atraer nuevos usuarios".

Falta de control efectivo, especialmente del acceso a menores

Más allá del debate científico, Perna considera que uno de los principales problemas actuales es la falta de control efectivo de determinados canales de comercialización. El especialista muestra su preocupación por el acceso relativamente fácil de menores, la promoción de estos productos a través de redes sociales, la importación de dispositivos que incumplen la normativa europea y la escasa vigilancia de algunos puntos de venta.

Recuerda además que el dispositivo utilizado por la joven de Barcelona aparentemente no cumplía la regulación europea vigente. En este sentido, advierte de que las estrategias de reducción de daños se diseñaron para fumadores adultos que no consiguen abandonar la nicotina, no para fomentar el consumo entre nuevos usuarios.

"Las estrategias de reducción de daños nunca fueron diseñadas para adolescentes o no fumadores", subraya. Por ello, concluye que "se necesita reforzar el control de acceso a menores y la vigilancia del mercado antes que simplificar el debate a “todo es igual de malo”.